Reisformulier

Naam*: Voorletter(s)*: Geboortedatum*: Geslacht Man Vrouw Adres*: Postcode*: Woonplaats*: Telefoonnummer*: Email adres*: Gewicht (kg)*: Bent u aanvullend verzekerd voor reisadvies- en vaccinatie: Ja Nee Weet ik niet

Vertrekdatum*: Bestemming*: Bestemming 2: Verblijfsduur*: Verblijfsduur 2: Route / overige landen: Reden van reis: Vakantie Werk Bezoek Vestiging Verblijfsomstandigheden: Hotel Appartement Camping Bij familie Locaal Soort reis*: Individueel Groepsreis

Bent u eerder gevaccineerd? Als kind In mil.dienst ivm een reis anders Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En in welk jaar? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Ja Nee Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Zo ja, welke malariapillen? Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Ja Nee

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee
Heeft u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Sikkelcel? Ja Nee HIV / Aids? Ja Nee Longziekten? Ja Nee

Aanvraag indienen