Inschrijfformulier

Invulinstructies

Alle drie de praktijken binnen de HOED zijn open voor nieuwe inschrijvingen. Wij schrijven u graag in als patiënt, als u woonachtig bent in ons verzorgingsgebied. Uw huisarts moet uw woonadres namelijk binnen 15 minuten kunnen bereiken bij spoedgevallen. Ons verzorgingsgebied beslaat Koog aan de Zaan (inclusief Westerkoog), Zaandijk( Inclusief Rooswijk) de wijken het Kalf en Kogerveld, Zaandam ten noorden van de V.v.Goghweg en Wormerveer ten zuiden van Plein 13.

U vult hier uw gegevens in en van de overige personen die zich willen inschrijven. Wanneer u klaar bent print u het ingevulde formulier door op aanmelden te klikken. Op het geprinte document treft u nog twee toestemmingsvragen aan: 1 voor delen van de gegevens via het LSP ( zie voor uitleg www.volgjezorg.nl) en 1 om toestemming te geven aan uw vorige huisarts om uw dossier over te dragen. Ieder tekent de toestemming*.
Wanneer u het getekende formulier bij ons inlevert is de inschrijving definitief.
*Kinderen onder de 6 jaar: ouder tekent. Tussen 6 en 12 tekenen zowel kind als ouder.


  • Kind (onder de 16jaar) toevoegen
  • Tweede kind (onder de 16jaar) toevoegen
  • Derde kind (onder de 16jaar) toevoegen


Geen afspraken maken aan de balie per 1 mei 2019

In verband met de nieuwe privacywet die vorig jaar is in gegaan mogen we aan de balie geen afspraken meer inplannen

U wordt vriendelijk verzocht telefonisch contact met ons op te nemen voor het inplannen van afspraken of het PatientPortaal te gebruiken via de website.

We breiden daartoe de telefonische bereikbaarheid uit.

Onze excuses voor de eventuele overlast, we hopen op uw begrip. [..]

Praktijknummer

Geerlings 075-62 812 12
Sana 075-62 819 90
Walpot 075-62 828 65
Voor spoed kies optie 1

Adres

Lagedijk 3b
1541 KA Koog aan de Zaan