inschrijfformulier

Invulinstructies

Alle drie de praktijken binnen de HOED zijn open voor nieuwe inschrijvingen. Wij schrijven u graag in als patiënt, als u woonachtig bent in ons verzorgingsgebied. Uw huisarts moet uw woonadres namelijk binnen 15 minuten kunnen bereiken bij spoedgevallen. Ons verzorgingsgebied beslaat Koog aan de Zaan (inclusief Westerkoog), Zaandijk( Inclusief Rooswijk) de wijken het Kalf en Kogerveld, Zaandam ten noorden van de V.v.Goghweg en Wormerveer ten zuiden van Plein 13.

U vult hier uw gegevens in en van de overige personen die zich willen inschrijven. Wanneer u klaar bent kunt u elektronisch uw handtekening zetten om te bevestigen dat we a/ uw gegevens bij de vorige huisarts mogen opvragen en b/ uw toestemming voor het delen van uw gegevens met de huisartsenpost. ( zie voor uitleg www.volgjezorg.nl)

U krijgt een bevestiging en informatie over de praktijk ("Welkom in de praktijk".) 

U kunt ook het formulier uitprinten en uw handtekening op papier zetten. Op het geprinte document treft u nog twee toestemmingsvragen aan: 1 voor delen van de gegevens via het LSP  en 1 om toestemming te geven aan uw vorige huisarts om uw dossier over te dragen. Ieder tekent de toestemming*.
Wanneer u het getekende formulier bij ons inlevert is de inschrijving definitief.

*Kinderen onder de 12 jaar: ouder tekent. Tussen 12 en 16 tekenen zowel kind als ouder.