Inschrijfformulier

Invulinstructies

U vult hier uw gegevens in en van de overige personen die zich willen inschrijven. Wanneer u klaar bent print u het ingevulde formulier door op aanmelden te klikken. Op het geprinte document treft u nog twee toestemmingsvragen aan: 1 voor delen van de gegevens via het LSP ( zie voor uitleg www.volgjezorg.nl) en 1 om toestemming te geven aan uw vorige huisarts om uw dossier over te dragen. Ieder tekent de toestemming*.
Wanneer u het getekende formulier bij ons inlevert is de inschrijving definitief.
*Kinderen onder de 6 jaar: ouder tekent. Tussen 6 en 12 tekenen zowel kind als ouder.


  • Volgend gezinslid
  • Volgend gezinslid (3)
  • Volgend gezinslid (4)
  • Volgend gezinslid (5)


Prik tegen hersenvliesontsteking

Voor als je tussen de 14 en 18 jaar bent.
Er worden de laatste jaren meer jongeren ziek door een bacterie: de meningokok type W.
Ze krijgen hersenvliesontsteking: een ernstige ziekte waar je aan kunt overlijden of gehandicapt van kunt raken (zoals doof, blind of verlamd).  
Daarom kun je een prik halen die je beschermt tegen deze bacterie. Je krijgt hier vanzelf een uitnodiging voor in je brievenbus.

Ben je geboren tussen 1 mei en 31 december 2004? Dan krijg je de komende wek [..]

Praktijknummer

Geerlings 075-62 812 12
Sana 075-62 819 90
Walpot 075-62 828 65

Adres

Lagedijk 3b
1541 KA Koog aan de Zaan